事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05586C6B06A20355
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃献血ベニロンその他多数オーダーとなり、受け持ち看護師が21時頃薬剤部へ取りに行く。病棟へ帰り、すぐに払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6BC64C9F17344A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
成人2名分のインフルエンサ゛ワクチンを薬剤科より取り寄せた際、1ハ゛イアル1mlで2人分の用量と思い込み表示確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1406D0C2B286E2ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食250mlの指示であったが、生食100mlを交付した。看護師が発見して未然防止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H179D80933DE8DB43
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻造設のため入院。脳梗塞の既往あり朝食後に抗血しょう板剤チクロピジンを内服していた。チクロピジンを中止し、輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H198230919C027E34
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミカルディスが処方されていたが、カルブロックを調剤し、鑑査時に確認できておらず、そのまま投薬した。患者の家人が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D82BCF8B231089D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化療2クール目、2日目で、輸液ポンプで、前日の5FU入り点滴を残量調整で、輸液セットを多めに設定していた。翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20EED1D224925E19
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リュープリン3.75の指示をリュープリン11.25施行
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2145E2A1C55CF5DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ラシックス40mg 2錠分2」で服用の内服薬を「ラシックス20mg 2錠分2」で処方を発行した。患者は正しく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259F3AFE09E9D036
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワイパックスの薬袋に、ワイパックスとフルニトラゼパムが混在していた・看護師が発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25C151EBE8A89D02
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠0.5mg 1.5錠 1回:朝食後 84日分の処方で、0.5錠のみ84包調剤し、ヒートで84錠を...