事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0060F00C82BC95D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08584C56F575DF09
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬内服確認時、１回／日、昼食後内服の薬２種類は内服した。しかし、３回／日、毎食後内服の炭酸水素ナトリウム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165AFCFC4316B3CC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RFAの検査の前に前投薬としてアトロピンとソセゴンがオーダ゛ーされていた。その筋肉注射を行う前にPDAで患者認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D737BC796F28A9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単独投与薬剤の投与経路の申し送り不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6021DA246327D4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に点滴交換行った際に、ノボ・ヘパリンが投与指示１２時間（４２ｍｌ／ｈ）から２４時間（２１ｍｌ／ｈ）指示変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H210CB8CCB27319BD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄移植後の移植片対宿主病に対して免疫抑制剤のメソトレキセートを週一回静注で投与を行っていたが、退院を控えてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21DEEA24DEED722C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤のボトルに時間あたりの流量の記載がないまま、薬剤部から払い出された治験薬剤を看護師ＡとＢでＷチェックを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDC7D5BFBA17026
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺腺癌に対する化学療法として、2次治療でカルボプラチンとペメトレキセド併用治療1コース目を開始した。1コース目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31EDF80B94F7391C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮下注射で来棟した患者を確認後外来指示票を出力し、薬剤部が準備した薬剤を皮下注射するが、同じ名字ですでに実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35364DED880B0520
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後より内服中止の指示があった自己管理薬を本人に内服中止と伝えていなかった。患者は中止薬を内服してしまった。...
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