事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCB8615DD69A4C2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で他看護師にて点滴流量が間違っていることがわかる。点滴流量２０ｍｌ／Ｈが１０ｍｌ／Ｈとなっていた。日勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40ACDF3566138E28
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時よりノボヘパリンが１．８ｍｌ／時から２．０ｍｌ／時に増量となっていた。０時の点滴交換時に流量を増やすのを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0275775E8E5522
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分の抗生剤の内服があったが、配薬を忘れていた。受け持ち看護師は、朝カルテで処方があることを確認していたが、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H568F37F5AF70401B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日排便なく、医師よりグリセリン浣腸１２０ｍｌを処方された。浣腸実施しようとしたところ、肛門と間違え膣に挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H573F1C544BEF9844
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬のバンコマイシンの処方があり、１日１瓶２０ＣＣ内服を朝、昼、夕、眠前４回投与の指示であったが、朝に１瓶１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D79F18DCAE90447
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時の寝前薬（テトラミド、レンドルミン、ハルシオン、ロヒプノール各２錠）配薬時に、一包化されている薬包の封を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EC19056336D82E8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与するためのプレセデックスを用意する際に、プレセデックス静注液200マイクロｇと生理食塩水48ｍｌを用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H612B05DBF63D8E26
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８：４５頃、病棟看護師より定時処方の中のスピロペントが１包に２錠入っていると連絡あり。スピロペントは２錠 ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63B86EA9346DD36F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時に患者より鎮痛剤の内服希望あり、同室の他患者と勘違いし、疼痛時ロキソニン、ムコスタ各１錠のところをロキソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H676A7E101ADE6AC6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
浣腸の患者間違い
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