事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25B4A64173F11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FD398CCC84CC20
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝1回ワーファリンの内服をしていたが、朝に薬袋が投薬車になかったため内服が無いと思い込み、配薬し忘れる。準夜帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02259258DB938C59
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来に発熱を主訴に来院され入院加療となるとき、当直看護師が処置室で採血と血管確保時、医師の口頭指示で受けた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0288F71C58F52C28
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりアスパラカリウム1Aが混注されている生理食塩液500mlを投与中の患者の点滴が少し遅れていたため4時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03445426544D0D04
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れによる投与時間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03580F389224211E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベル■?30、コミュニケーションはできない患者。10時からの点滴を11時に挿入されているサーフローより施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C2EDA69D69FAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ13時から14時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05586C6B06A20355
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃献血ベニロンその他多数オーダーとなり、受け持ち看護師が21時頃薬剤部へ取りに行く。病棟へ帰り、すぐに払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064751A85B5874C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg/5ml 3管 3日分)と患者B(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08260AB8B43A727D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産で入院中の患者。肺高血圧であり、左上腕にPICCが刺入されている。 PICCからの採血方法が分からず、...