事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064751A85B5874C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg/5ml 3管 3日分)と患者B(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08260AB8B43A727D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産で入院中の患者。肺高血圧であり、左上腕にPICCが刺入されている。 PICCからの採血方法が分からず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1409749F2683E9FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVで持続点滴を行っている患児にグリポーゼ注、デカドロン、ガスターを側管点滴で一時的に投薬の指示があった。投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159B9F3B65BC7CA7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVより脱血。ディプリバンのルートの三活割れており、そこから脱血している。シーツまで汚染あり。 専用の三活へ変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H165AFCFC4316B3CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
RFAの検査の前に前投薬としてアトロピンとソセゴンがオーダ゛ーされていた。その筋肉注射を行う前にPDAで患者認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1783F0DB7030F129
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
滴下速度約39ml/Hの点滴(フルカリック輸液1号903ml、エレメンミック注2ml、10%塩化ナトリウム注4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF7CE9EA42839A4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
選択帝王切開術後1日目。術後、血栓症となりうるリスクが高いため、側点で生理食塩液500ml+フラグミン静注50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25C151EBE8A89D02
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠0.5mg 1.5錠 1回:朝食後 84日分の処方で、0.5錠のみ84包調剤し、ヒートで84錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2689BD580188CDA8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞と髄膜炎で入院中の患者。 0時巡視時 翌日10時切り替えの持続点滴 ソルデム3A 1000ml ヘパリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H297ADC40D9D741FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。0時からソルデム3A500mlを40ml/hで投与できるよう合わせる。他の看護師が1時45分頃...