事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C4681C039DEE1B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111143ACF9DE8EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
創部痛の訴えがあり、ベッドサイドに鎮痛薬(ロキソニン、ムコスタ)があるとのことで、鎮痛薬の内服介助をした。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C2EDA69D69FAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ13時から14時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E3C877032FBD26
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて、入院中の患者。 誤嚥性肺炎が疑われ、ピシリバクタを1日4回の投与中。 日勤の担当が16時の投与を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06AC5815D5C3C9BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:50 エルプラット、レボホリナートを同時で輸液ポンプ使用し2時間投与の予定であったため、他看護師とWチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B60C363F1EBDD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日静脈瘤手術予定であったが他院処方のプラビックス中止していなかったと病棟から連絡もらった。結局 ルンバール予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C80DB55A996F41D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン0.1γから開始の指示あり、γ計算実施。0.1γ=0.98ml/時で、0.1γ=1ml/時だっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C93A6D6BA411B4B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左白内障術後の64歳女性のインシュリンを打ち忘れてしまった。 早番看護師がインシュリンを直前に打つと言い、受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F791679341CD6F4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤済み麻薬保管場所から内用液剤容器に入ったアヘンチンキをとりだすときに、容器が床に落下した。落下直後に目視で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1409749F2683E9FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVで持続点滴を行っている患児にグリポーゼ注、デカドロン、ガスターを側管点滴で一時的に投薬の指示があった。投薬...