事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B60C363F1EBDD6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日静脈瘤手術予定であったが他院処方のプラビックス中止していなかったと病棟から連絡もらった。結局 ルンバール予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1495589D7D22936C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともとワーファリン５．５錠（５ｍｇ1錠・０．５ｍｇ1錠の2錠）を内服。入院時中止し、退院前日４．５錠の変更（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1510E92DD256EFD9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前の内服薬と残薬を確認すると、一日分不足している。また、夕食前、昼食後、夕食後薬もそれぞれ１袋ずつ不足して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DD0D4C8839CB80
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固剤事例 ＥＲＣＰ／ＥＳＴ予定で３日前よりワーファリン内服中止し、ヘパリン投与でコントロールしていた。ＥＲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0C39508239E1FB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【血液凝固阻止剤・抗血小板剤】【持参薬関連事故】手術予定の患者。プラビックス１Ｔ１×朝内服中であるが、中止して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCF8A5F3756C356
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時30分、検温に訪室し肺雑音聴取のため、胸部を確認すると、ツロブテロールテープが2枚貼ってあるのを発見する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC6277A68695D23
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に術前オリエンテーションを行い、当日の内服薬はすべて中止であることを説明した。手術当日6時30分、内服中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2225082BA2BAB568
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤より転棟してきたインスリン自己管理の患者に対し、インスリン量をダブルチェックし本人へ伝えた。インスリン量の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2366750381C8B833
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時３０分頃訪室すると、６３ｍｌ／ｈのビーフリード（末梢点滴）が一時間で１５０ｍｌ／ｈ急速落下し落ちきったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A0E74E054E5BAF2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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