事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0060F00C82BC95D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25B4A64173F11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0288F71C58F52C28
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりアスパラカリウム1Aが混注されている生理食塩液500mlを投与中の患者の点滴が少し遅れていたため4時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03580F389224211E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベル■?30、コミュニケーションはできない患者。10時からの点滴を11時に挿入されているサーフローより施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039D2FDCE591D9B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科手術目的で入院。外来通院中に手術のため抗凝固薬の中止を説明され実行されていたが、入院時、服用されているすべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D0C4D4A438FD93
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時間目チェック時に点滴が施行されていないのに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04946508C9320504
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から服用のため処方されたエクアが詰所内に配薬されず残っているのを、次の日の0時頃発見した。朝食前BS:123...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAC56DD1BC99173
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬(アスベリン錠10mg1T、ムコダイン錠500mg1T、マーズレンS配合顆粒5g、セレキノン錠100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C93A6D6BA411B4B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左白内障術後の64歳女性のインシュリンを打ち忘れてしまった。 早番看護師がインシュリンを直前に打つと言い、受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11506B3F56133F83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCM、Af患者。17 時以降にWF変更の指示あり。長日勤者はそれ以前に3.0mgで指示確認してセットしていた...