事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0254292883B03685
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間の持続点滴にインスリンを加薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BC3D591744752B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝る前に実施指示の抗精神薬を13時40分に投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08587B744666D353
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方を調剤する際、外来残薬が切れたため入院処方に切り替えたが、もともとタケプロンOD2錠1日1回であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11865BB22E5F3A66
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に施行指示の抗生剤を10時に施行した。注射ラベルの貼付も誤っていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1549FE2E877FE9F3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18B448085895C3FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン服用中の患者で手術が決まればバイアスピリン中止の予定であった。オーダー入力あり、指示を受けたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DD0D4C8839CB80
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固剤事例 ERCP/EST予定で3日前よりワーファリン内服中止し、ヘパリン投与でコントロールしていた。ER...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3291899E833D97
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤でドクターカルテを参照していたところ、ビクシリン×2と記入があったが、指示簿にビクシリンの指示が入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CC1CCC039933F7E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼、夕、寝る前に服用の内服薬が1錠多く残っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CE61CACE0E82C50
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯での薬セット時、残数の確認が不十分であり、薬袋に間違った数を記入してしまった。(本当の残数は2であるが記...