事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039D2FDCE591D9B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科手術目的で入院。外来通院中に手術のため抗凝固薬の中止を説明され実行されていたが、入院時、服用されているすべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C2EDA69D69FAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ13時から14時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2836C93E094A0D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃日勤看護師より9時投与予定のテイコプラニンがナースセンターに残ったままであること電話で指摘された。実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1409749F2683E9FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVで持続点滴を行っている患児にグリポーゼ注、デカドロン、ガスターを側管点滴で一時的に投薬の指示があった。投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152DD06D6840D82B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟にて輸液ポンプで薬剤投与していた点滴を、病棟がカテ出棟時にポンプをはずしてカテ室に入室しており、ベッドに移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2209F604F6185E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
細菌性腸炎患者.腹水貯留.腹水減量目的にてステロイド投与中.当病棟では,9時以降時間指定のあるものについては日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29FAC0BC9431AD1C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラマールを100mg/日から200mgへ増量したところせん妄が出現し、主治医報告しオキシコンチン20mg/日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ADC15EA4E0E2B6D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者全員の昼食後薬の配薬中に、他患者の検査の迎えに呼ばれたため配薬を中断した。その後、他患者のケア・出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D383E2E1767BD71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者。10時の点滴からアミノフリード500mlにKCL注20mEq20mlが追加となり、滴下速度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31F3CC8F2666BA5A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン内服中の患者だった。ワーファリン1mg追加(計2mg)内服中だった。4日後の定時処方分よりワーファ...