事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02259258DB938C59
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来に発熱を主訴に来院され入院加療となるとき、当直看護師が処置室で採血と血管確保時、医師の口頭指示で受けた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03580F389224211E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベル■?30、コミュニケーションはできない患者。10時からの点滴を11時に挿入されているサーフローより施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FBFD4D6BE59415
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で入院。深夜帯からソルデム6 500mlが8時〜16時で持続になっていた。朝の点滴確認後点滴指示変更され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057A108C71763911
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジでHANP,DOA,DOB,ヘパリンを持続投与中であった。日勤帯でシリンジ更新時に、確認しながら行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064751A85B5874C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg/5ml 3管 3日分)と患者B(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0922B572CF842AFA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴にて訪室すると前胸部に貼用中のデュロップパッチがないことに気付く
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C93A6D6BA411B4B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左白内障術後の64歳女性のインシュリンを打ち忘れてしまった。 早番看護師がインシュリンを直前に打つと言い、受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1226C72D573EDBEE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時、服用時間毎一包化でラシックス40mg1.5錠朝食後14日分のオーダーに対して0.5錠のみを一包化し、検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1409749F2683E9FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVで持続点滴を行っている患児にグリポーゼ注、デカドロン、ガスターを側管点滴で一時的に投薬の指示があった。投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14185E694FAA39C3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30 CTからエコーへ移動中、点滴落ちておらず、少し速度を速めた。点滴(ヒ゛ーフリート゛1000ml、カ...