事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02242BDA4C092B9D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬のうち、酸化マグネシウムの残数を数えていなかったため、残数を誤って記載した。次勤務者から指摘を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D0C4D4A438FD93
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時間目チェック時に点滴が施行されていないのに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C2EDA69D69FAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ13時から14時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04946508C9320504
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から服用のため処方されたエクアが詰所内に配薬されず残っているのを、次の日の0時頃発見した。朝食前BS:123...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C0DCA49E7F0887
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤中配薬準備し、配薬おこなった。夜勤者が翌日の配薬準備するときラシックスが一錠づつ多いのに気づき実施欄を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DC74F78A256AF4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯にて眠前内服薬の準備を行ったが、本来2包内服する予定であったツムラ抑肝散を夕食後の投与量と勘違いし誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078B3F36D9DD5203
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
パソコンにて指示確認をした際、ゾビラックス37.5mgは確認したが、投与方法を、見落とした。溶解時もPDAでの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08587B744666D353
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方を調剤する際、外来残薬が切れたため入院処方に切り替えたが、もともとタケプロンOD2錠1日1回であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0950EB22B57B0AEB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモのルートを通す時にハーセプチンとパクリタキセルが入った容器から1番目のハーセプチンではなく4番目のパクリタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6B66E7591D9CCF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、配薬し内服してもらうはずの子宮収縮止血薬の配薬を忘れた。1時に次勤務者が薬品カートを確認し指摘を受ける...