事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139A388B4662965A
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
夜間当番の検査技師から、検査が終了したと連絡があり、Drがパソコンで検査結果を参照し、血小板が低いため(570...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3A9D1F005C1D6B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
変更した三方活栓の方向が誤っていた。 変更時に確認が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BCC4EA7F7181D4C
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
血液像でアブノーマルリンパで報告すべき結果をアピリカルリンパと数え報告した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E33B9FF304DAA2D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
カクテル実施前に自己にて注射画面を確認しなかったこと。注射画面の確認は通常行っているが、この時行わなかったのは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6139FCD9C306A068
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査終了時、ドルミカムのリバースのアネキセートを静脈注射すべきところをアネキセートと間違えてドルミカム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64222C28F763E180
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示でニカルピン1/2Aの指示を出され救急カートから10mg1Aを取り出した。 他看護師に何mgですかと言われ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3D46B87974DFFF7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査後、ベッドシーツに出血痕を発見。患者様を確認したところ、末梢ルートからの出血あり、付き添っていた医師に伝え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABBD4FC0DB3CDA51
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
病棟から輸血RCC2単位の依頼があり、払い出しを行った。 その後、病棟看護師より、支給適合票に表示されている製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD80540BBA65E9BD9
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査に車椅子で来られる。看護補助員が付き添っており、「服に金属が付いていないか」「ポケットの中に金属は入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5A5A26012A6CF52
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRIにて、膀胱検査枠のダイナミックプロトコールにて、病変が撮影範囲から外れて撮影した。