事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C2C728D570A2AC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０ 新生児医療室入院中のベビーの左足底に水疱形成や浸出液が排出されていいことが発見された。当事者１６：４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133560B8A9D49A7D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日本光電の重症版の指示ではインクレミン1.9mlとなっていたが、MegaOakHRの実施入力では2.0mlとな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3291899E833D97
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤でドクターカルテを参照していたところ、ビクシリン×２と記入があったが、指示簿にビクシリンの指示が入っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34ED48695A3C6A80
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超低出生体重児、生後５日目。臍（青）ルートよりミダゾラムが点滴されていた。18:45FFP開始のため、臍（青）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543BADF6F02816BC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日生後2日目、在胎24週1日で出生した超低出生体重児。10時より0.3ml/時間の抗真菌薬（ファンガード）の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55D67916CDE188CD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時よりイントラリポス0.1ml/hで15時間：total1.5ml投与の指示が出ていた。８時前にルートを作成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590D5A4CDDCB1ADD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管し、人工呼吸器管理中の児であり、呼吸状態悪化に伴い９時に医師にて呼吸器設定指示が変更となる（ＰＩＰ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AADE5C5DF291EDD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
児は、水薬を水で薄めたものを、乳首を用いて経口にて内服している。内服の際、３分の２程飲んだところでむせが起こり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA45BBB5DC487E230
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
採血結果よりビリルビン高値１２時半過ぎからネオブルー（光線療法）開始の指示が出たため開始した。アイマスクをし忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD4A7D275BB7E02C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定がＰＩＭＳ指示ではＰＥＥＰ７の設定だが、呼吸器の設定はＰＥＥＰ５になっていた。いつから変更されている...
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