事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0060F00C82BC95D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C80DB55A996F41D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン０．１γから開始の指示あり、γ計算実施。０．１γ＝０．９８ｍｌ／時で、０．１γ=１ｍｌ／時だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E190740C3266710
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A3529558722177
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン5ｍｇ+５％グルコースで50ｍｌを、８ｍｌ/ｈで投与中。 シリンジ交換後血圧60台へ下降あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159B9F3B65BC7CA7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶより脱血。ディプリバンのルートの三活割れており、そこから脱血している。シーツまで汚染あり。 専用の三活へ変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CE7D6D42762862
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスケールを他看護師より受け取り、食前血糖測定後、食直前にインスリン投与の指示があることを確認。初回の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18304672D521E215
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はイレウス解除術後であり、縫合不全のため4日後に腹腔ドレナージ術施行後、ＩＣＵ入室した。当時者は術後１日目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF5682FBFD1E1AE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右肺炎の患者。本日１２：３５に医師により15：00の抗生剤の投与が追加になった。勤務が繁忙であり、電子カルテを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8094B19EFECED9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時に投与しなければならないクリンダマイシンを日勤者が投与し忘れ、準夜勤者から深夜勤者への申し送りの際、薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214CB7670DE9BB83
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師から加湿器をつける事を言われ準備した。患者についてる加湿器の機械が設置するとエラーがでてしまった為あ...
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