事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11627AD839F96A6C
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
不注意
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15383503859E219C
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
膀胱潅流中で尿の色調は血性であった。必要に応じて緊急手術になると家族には説明されていた。食事制限がなかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BE4E061F8718A1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリン禁忌の患者にCVカテーテル挿入する際しなければいけない事を麻酔科Drに確認の為伝えた。麻酔科Drは周知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2B79CFFEB77234
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後リネンをはがしたら右大腿部にL字状に皮膚損傷があった。医師に確認し、術中に布鉗子で膀胱留置カテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B537AD552A6C447
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中１０倍希釈でノルアドレナリン持続投与していた。初めての希釈量だったので計算したが不安で先輩に確認した。不安...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F19C3BBC4D75D4D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器具、材料準備中、リガシュアー電極のサイトプレーン形成部の剥離発見。 ＬＯＴ ２４０７４２Ｘ。在庫確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2630AFBC1648A978
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
椎間板摘出術に術中の出血を予防する目的で使用するボスミン生食作成時、ダブルチェックを口頭で行い間違っていないか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273E5611A9A442EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心嚢内血管処理の際にペンローズの行方に注意が足りなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B27A658C04360A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＳＤ術後の患者に挿管管理のままＨＣへ搬送するためＤＥＸの投与を行った． １０００μｇのＤＥＸ２０ｍｌと、生食...
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