事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039D2FDCE591D9B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科手術目的で入院。外来通院中に手術のため抗凝固薬の中止を説明され実行されていたが、入院時、服用されているすべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4FE1479A7D94D7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECGモニターを日勤帯で交換されていたがモニターの名前、横に貼ってあるテープの名前ともに変わっていずそれぞれ違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BABE2B51BC1A8D9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時 麻酔科Drから「ラシックス 半管を使って下さい」との口頭指示があり。 その後、準備をしようと思い光電シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135F5CA00BFA05A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。経管栄養を施行中のため内服管理Aである。施設からの精神安定剤の持参薬がある。昼の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139FF0885097F806
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務終了後に他看護師が受け持ちの患者に緑棒指示が出ていた。内容を確認すると、前日20時に実施されていたヴィーン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15125E716A80A7E4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30頃、看護助手より食堂に薬が落ちていたと報告がある。 落ちていた場所は対象患者の席付近であった。落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C8F9C8F80957AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のミキシングの際、リンデロン1A混注あり冷蔵庫内を確認すると同姓の他患者の名前が書いた袋にリンデロンが入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BC06F1915C54451
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬(ユヘ゛ラ錠50mg、ラックヒ゛ー微粒N1g)を朝、配薬するのを忘れる。他の日勤看護師により昼の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6552FA04A5322C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分、ムコダイン250mg6錠8日分の処方が出た。48錠調剤すべきところ誤って84錠取り揃え、検薬者も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B564A1484AA107
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時、日勤中に退院した患者(胃瘻交換目的)の持参したインスリン注射が薬品カートの上に置いてあるのを発見する。...