事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AAC0A61DD5151C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児の呼吸状態が悪く、医師の指示で呼吸器の装着をすることになった。準夜帯スタッフと一緒に呼吸器の準備を行った。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED9FA45A8DD37BC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプの血液汚染
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C3E599EB547CD39
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴スタンドの転倒
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A96DC8C365C3DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
データの未確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C251E4B2A67A20C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Fベッドにいた患者のセントラルモニターの登録をDベッドに移動するときに、間違えてCベッドに移動させた。すでにD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB62A09D754DD02
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訓練開始前に血圧を測定し、測定後、輸液ポンプ（へパリン投与）が支柱台からズレ落ち、輸液バッグから点滴ルートが抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H897698A34E8F52FC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で勤務時に呼吸器（BiPAP）の確認をしていたが、加湿がかかっていないことに気付かなかった。夜間同患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C79117A21E2AA3B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１時半に医師が心嚢縦隔ドレーンを抜去しようとしたところ、?15cmH2Oの指示圧が?40cmH2Oとなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA45BBB5DC487E230
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
採血結果よりビリルビン高値１２時半過ぎからネオブルー（光線療法）開始の指示が出たため開始した。アイマスクをし忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6A4E2BB3D0D62FE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
安静度は棟内フリーであり、トイレなどの移動時には輸液ポンプのコンセントは患者自身で抜き差ししていた。３時のラウ...
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