事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ECAA99CECBA57DB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ボンベカーをついて検査出棟を行うため、酸素が流れているかとダイヤルが主治医指示量の酸素が適切に流れているかを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H214CB7670DE9BB83
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師から加湿器をつける事を言われ準備した。患者についてる加湿器の機械が設置するとエラーがでてしまった為あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35B1180B80B77E4E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術用ベッド間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392C22882424750C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影時、撮影を止めるために誤って緊急停止ボタンを押してしまったため、CT装置が動かなくなってしまい、一度シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CC6CEAA2E367A6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分頃、○月に点検済みのシリンジポンプ使用中、閉塞アラーム鳴るためルートや患児の肘関節が曲がっていない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C38DD40AC739676
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が呼吸器設定の変更を行い、オーダリングで呼吸器設定変更(CPAP、FiO2:0.4、PEEP8)と指示を出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91B44878E85AFACA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
川崎病にて入院され、グロブリン100ml×2瓶の投与指示あり、開始後1時間は10ml/h、 問題なければ30m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CE96C49A293E1A9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アクアパックの不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA36EFE910B82BBBE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時30分に点滴更新を行い、13:00にチェックしたときには補液量、流量も確実であった。17時準夜看護師に積...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2DC1F04B7F42D3C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後に、流量が下がる方向に遠心ポンプの流量調整ダイヤルを回し、血液が送血されず送血側から脱血された...