事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A8639CC93F6A3C4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時から11時までCVからイントラリポスを滴下する指示があった。前後フラッシュ用の生食があり、CV用のルートで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1495589D7D22936C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともとワーファリン５．５錠（５ｍｇ1錠・０．５ｍｇ1錠の2錠）を内服。入院時中止し、退院前日４．５錠の変更（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCB8615DD69A4C2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で他看護師にて点滴流量が間違っていることがわかる。点滴流量２０ｍｌ／Ｈが１０ｍｌ／Ｈとなっていた。日勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219D7F7E9CF77883
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡検査前日に、ゼンアスピリン中止していなかったことに気づく。医師に報告し、生検なしで、上部消化管内視鏡検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254B064EE502DDA0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19：30ごろ患者が入院し、当直医からラジカットと2回（19：30、2：00）オキリコン1回（19：30）の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3180A0A08DB6C7A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎日６時に水分バランスをだし医師に報告。ラシックス投与の有無を指示うけていた。当日も夜勤である新人看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3380F5568F0FD699
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用済の麻薬貼付剤の紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39EED0585F9359CD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッドサイドで自己分薬をしている患者。手術前日からミカルディスの内服を中止するよう麻酔科より指示が出ていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2D7F9E07C41970
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チームの退院処方をまとめていた所退院したはずの患者の持参薬と入院中処方されたフロモックスの残りが置いてあるのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46891C7088E5F101
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務者が当日まである寝前薬がないことに気づいた。前日に重複投与したか、破棄したかは不明。
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