事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FBFD4D6BE59415
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で入院。深夜帯からソルデム６ ５００ｍｌが８時〜１６時で持続になっていた。朝の点滴確認後点滴指示変更され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CEA22F1D3C2CA2B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯勤務後、深夜帯看護師が巡視にて患者の点滴が急速落下しているのを発見した。準夜勤務中の巡視では０時の残量が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA6A6ACB4B6CA98
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示書の項目コメントを最後まで確認せずに条件確認済みとしてしまった。そのためその日から変更になった抗凝固剤の「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30519BCE2179D718
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方複数の事が重なった状況で、ベッドサイドで処置係の看護師が別ルートでの点滴を依頼され、先に血管確保しTZ５０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D694D6F1A15541C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の配薬時に、配薬のケア予定はあったが、薬「抗血小板剤」が配薬されていないことに気づいた。配薬BOXのシートの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H505C956ABBCABE83
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日10時にワーファリンを3錠内服していたが、2錠に減量になっていた。電子カルテには入力があったが、薬袋、処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5397D3119786C1AC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からの指示、８時間１００ｍｌ以下で静脈注射、次の日から２４時間で３００ｍｌ以下で静脈注射と指示が変更されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55BC7D661BF3DFB9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日からカートで内服薬自己管理開始であった。朝分の薬はきちんと飲めていたが、昼分の薬を次の日の朝(日曜日朝)の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58CC2C62FC962EEA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時（日勤帯）にヴィーンF500ml、KN３号500ml×2処方され、直後に削除されていた。（インチャージ済...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CBB4F38353B1B09
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PI点滴の側管からミリスロールを0．3ml/hで児に投与していた。11時前に医師から0．2ml/hに流量変更に...
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