事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040C2EDA69D69FAA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ１３時から１４時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050B924A2C6C9926
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日患者はCVを留置した。看護師は点滴の指示を受けた際、主治医から抗生剤の指示を出したことを聞き実施する。準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0E8A2619AA74AD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はお薬カレンダーを利用して服薬を行っていた。服薬確認のため空袋はそのまま入れ看護師がその空袋を回収し破棄す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB26A9ECA360ABE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は薬箱に昼・夕・就寝前の薬を配薬していなかった。夜勤の看護師が薬箱を見て気づき、夕・就寝前は配薬し服用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C93A6D6BA411B4B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左白内障術後の６４歳女性のインシュリンを打ち忘れてしまった。 早番看護師がインシュリンを直前に打つと言い、受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA5D804A9B00AD3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後から持続点滴投与中であった。深夜で1:28に更新すべき持続点滴が作成されていることことに気付かず、次の時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195FE3D88D1298E5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２1時にツロブテロールテープの更新時、前日のものを剥がそうと見たら一昨日の日付けのものがあった。 カートをみる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1978F66AA59A1816
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前にキネダックを配薬し忘れ、無投薬となった。食後に本人が食前薬を飲んでいないことを他のスタッフに伝え、発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B3A579AD1FD02D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前デイルームに行くと薬が1錠落ちており本人が拾ってくれと訴える。朝食後薬のラシックスであった。本人は朝1錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AAA754F290BFFB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方１７時４５分頃薬局に薬をとりに行くと、本日退院した患者の薬（フロモックス）がカゴの中に入っていた。投薬開始...
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