事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18304672D521E215
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はイレウス解除術後であり、縫合不全のため4日後に腹腔ドレナージ術施行後、ICU入室した。当時者は術後1日目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A9B49B125825B7E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はEK19を服用していた。処方が切れ医師に処方を依頼したところ薬剤部からはEK9が上がってくる。看護師は間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H420EF21E7FAD59C3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はウルソ6錠3×の処方を受けていたが、薬袋内にはりボールが入っていて、看護師は間違いに気づかず2日間配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5756E2D95C2113C6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6139FCD9C306A068
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査終了時、ドルミカムのリバースのアネキセートを静脈注射すべきところをアネキセートと間違えてドルミカム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0A90ABBA6F3C2BB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳波検査を行うためワコビタール座薬を使用するも効果見られず、セルシン筋注の指示をもらう。受けた看護師がセレネー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2359A53120F2673
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、心筋症・心房細動のため心原性の脳梗塞を発症している。今回再発し、治療のため入院した。入院日の内服は継続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD8CBBB80E7EF8CB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴変更がなされていたが医師から声かけがなく変更を気付かなかった。返品予定のアミグランドを交換してつないでしま...