事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E190740C3266710
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14DDA53FBE432603
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換のビカーボン輸液５００ｍｌを２３時半に交換した。０時に再度速度を確認したところ時間通りに滴下していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297ADC40D9D741FA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。０時からソルデム３Ａ５００ｍｌを４０ｍｌ／ｈで投与できるよう合わせる。他の看護師が１時４５分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39287D11D0C4C124
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２〜１２時でエルネオパ２号１０００ｍｌを持続投与していた。車椅子でトイレに行った際に滴下が遅くなったため早め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E382F7EC43DEA5D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時より８３ｍｌ／時でソルデム３Ａを開始していた。１６時頃、点滴の確認のために訪室すると、点滴が終了していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E6524473BE1AAE0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が訪室時、翌日０時交換予定の末梢持続点滴のビーフリード５００ｍｌが入りきっていることを発見する。約１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H647D12C50F3BA767
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66B2A7997B2BA1EC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時〜２４時までのソルデム3A５００ｍｌの滴下速度が速く、17時４０分訪室した際には、残り５０ｍｌほどだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EB3696CF225C785
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に２本目の点滴（フルカリック１号+HUR８単位）を追加。その後１４時頃に一度ラウンド時に点滴滴下確認をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8646C314809592EE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラパコレ術後帰室直後イノバンをシリンジポンプにセッティングする。 2ml/Hでいくところを 20ml/Hでセッ...
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