事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0060F00C82BC95D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0950EB22B57B0AEB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモのルートを通す時にハーセプチンとパクリタキセルが入った容器から1番目のハーセプチンではなく4番目のパクリタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2375644B47BBCB33
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を誤って破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33E6A6B8AA66CF14
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院予定で、週末に内服が終了してしまうため、主治医に内服の処方を依頼した。それまで下血のためバイアスピリンは中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47B3024036E150BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続投与中の塩酸モルヒネを余分に作成してしまう。塩酸モルヒネの残が少ないと思い、交換用に作成するが再度確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CCE7A5DF70317BB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の服用を把握していなかったが、患者は服用をしていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F0275775E8E5522
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の抗生剤の内服があったが、配薬を忘れていた。受け持ち看護師は、朝カルテで処方があることを確認していたが、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D7110543C4737E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時にビーフリードの更新を準夜勤務者おこなっていた。日勤担当者が、点滴抜針時に23時から未開通のままビーフリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59EF5314AD544EDF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で日替わりリーダーを担当していた。他看護師と定期処方をセットするためセンター内の患者の内服薬をチェックし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86BDE1224E91539B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象は病棟にて内服管理していた。母が付き添い、与薬は母親が行っている。 夜勤帯に翌日分の内服薬をセットしようと...