事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B9663C9B50385BD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の患者への与薬に関する事例。患者は、内服を自己管理できなかったため、看護師側で一回配薬を行っていた。私は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FDF1FB5EA095C3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99D7800B800FEC21
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンの定期打ちとスケール打ちの指示があった。。昼食前の血糖値は386mg/dlで、スケール指示があったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA33F7042E0FD3000
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血栓予防に対し、ヘパリン1万単位投与していた。生食に混注して投与していたが、生食500ml処方で、実施量は47...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB822ABB87CD69EA9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射の指示で、チェンバーでソルデム3A100ml内にミオコール5mg1Aとノボヘパリン5000単位4mlを時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE875C7DC2299CBF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師より連絡あり、カリメートが1日20gの処方であるが、入院時より10gしか内服していなかったと報告あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE082EA2522DAC0AB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で施行するべき点滴のダブルチェックを17時におこなっているが、臨時処方リコモジュリン「血液凝固阻止剤」で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0F2A285FE798446
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回配薬している患者。アルダクトン25mg錠を4錠分2で処方されていたが、前日の日勤で分薬時、1錠ずつしか準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE53E94CA1E3D86A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時ごろ病棟転棟となり移動準備のため内服確認すると本日の21時分がないことに気づく探すが持つからず破損扱いと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFD79438DE70985A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIのrestudyCAG目的にて入院中の患者。入院時より医師の指示にてワーファリンを中止していた。CAG施...