事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F791679341CD6F4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤済み麻薬保管場所から内用液剤容器に入ったアヘンチンキをとりだすときに、容器が床に落下した。落下直後に目視で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66CBC85A3D222FA0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
髪の毛が一包化した薬剤の中に混入した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F0505315EEDCBC6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院処方箋にて塩化ナトリウムが処方されていた。調剤者は、処方箋どおり秤量し、分包機にて分包を行ったが、分包した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F85EF62E52077BE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時、8時30分の患者観察で異常無く薬剤部へミキシングに伝票提出。9時10分、ミキシングできたと薬剤部から連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819B4CB29A833E80
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮筋腫核出術で術中、術野でピトレシンを使用することになった。通常、生食１００にピトレシン１Ａに希釈して使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ED710FE9631E07F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
別の患者の薬を入れ違えてセットしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA87D98B2C8815D71
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝６時更新の高カロリー輸液（エルネオパ２号）は普段であれば薬剤部で調剤し、前日に病棟へ上がってくるシステムであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA97DD843CC97C3A8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードに別の患者のラベル(ヒューマリンR）を貼って、ミキシングしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD0A55C7E1293F1C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方は「ネオーラル50ml、量了承、1回7.5ml、分2、1日2回、朝夕食後すぐ」となっていた。疾患によりこの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD40C0FBA395CC5BC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グルコバイが１回量半錠の処方オーダーであったため散剤分包機にて半錠を分包して調剤した。 病棟に薬が上がってから...
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