事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08584C56F575DF09
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬内服確認時、1回/日、昼食後内服の薬2種類は内服した。しかし、3回/日、毎食後内服の炭酸水素ナトリウム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6B66E7591D9CCF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、配薬し内服してもらうはずの子宮収縮止血薬の配薬を忘れた。1時に次勤務者が薬品カートを確認し指摘を受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C7712479E2AFB1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝で処方切れの内服薬の続き処方について医師へ棒を立てて依頼していた。処方箋はリーダー席へ保管し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17367FCC8CA8DBB0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が患者のところに行った際、それまで寝前定時内服していたリスパダールを中止可と説明したが、それを一般指示に入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ADC15EA4E0E2B6D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者全員の昼食後薬の配薬中に、他患者の検査の迎えに呼ばれたため配薬を中断した。その後、他患者のケア・出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BC1E589D4683612
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院に向け内服薬の自己管理を行っており、内服時は薬袋から薬を出すのを看護師が見守り確認をしてから内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H352FDBD6632A25FB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロミア前処方が夕食後で終了し、続き処方が2日分処方されていた。処方箋の差しかえがされなかったために気付かれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H394FD3B644171ACE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん性疼痛に対する鎮痛補助薬、就寝前の内服薬を配薬し忘れた。(リリカカプセル150mg/日就寝前)他看護師が翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E06383AB95A0BCD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤業務を振り返った際に、昼食前薬の配薬について記憶が曖昧であり、残薬を確認した結果、配薬できていないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H491435D089B0380F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時、9時に内服のプログラフカプセルを自宅で紛失し、内服せず帰院した。医師に確認し11時に内服する。