事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A2997349B3AF0D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝に５時２０頃から経管栄養を投与した。 ７時４５分頃に投与終了した。その後、経腸用輸液セットと一緒に胃瘻チュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7FCC9AD1AF6678
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時30分経皮的動脈血酸素飽和度が15〜60％で頻回にアラームが鳴る。やはりBiPAPの装着が必要であるとのこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48996A17CF7F1A96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室後、洞調律で経過し、不整脈や胸部症状もみられなかったため帰室3時間後に心電図モニターの装着を外した。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C9603490511420E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者へＣＶＣ、アスフピレーションキット挿入の介助についた。挿入後、物品の片付けを行った際に持針器に針がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F677434EBB385CB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液スタンドの転倒
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52775F146581368B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中であったが、15時ごろに加温加湿器のスイッチが入っていないことを他看護師に発見される。帰室後に医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9F01D36D8F43F4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者であった。準夜帯で呼吸器の不具合があり、サーボに変更されていた。指示はCPAPであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E58668758590A58
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素15Lをリザーバー付きマスクで投与している患者の出棟時、ベッドに酸素ボンベを付けて行ったが、帰室時に酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9073511688F1C1C0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院した患者はエアーマットレスを使用した。日勤帯で入院を受けたがエアーマットレスのコンセントが入っていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94D6E9BF4428950A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：00の処置周りの際、ギャッヂダウンしたベッドの間に呼吸器のジャバラが挟まれているのを発見する。 日勤者はま...
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