事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88403F97C58C1756
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＣＵから退室患者のお迎えに行く際、酸素ボンベ持参の指示であったが、迎えの約束時間が近づいており、酸素ボンベの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91B44878E85AFACA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
川崎病にて入院され、グロブリン100ml×2瓶の投与指示あり、開始後1時間は10ml/h、 問題なければ30m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95B3DF9D4AFE7AB8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患者以外の入室患者の呼吸器にトラブルが発生し、準備していた呼吸器を別の緊急患者に使用した。 トラブルの発生し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD4A7D275BB7E02C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定がＰＩＭＳ指示ではＰＥＥＰ７の設定だが、呼吸器の設定はＰＥＥＰ５になっていた。いつから変更されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8672EDB876C0EC6
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は朝方より呼吸状態が悪化し、日勤帯に入り緊急検査（心電図、心エコー、レントゲン）が入った。酸素をマスクにて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE5997F674FAE0AE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路に使用する人工鼻が患者に合っていなかった事によるＣＯ２の貯留
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