事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D0C4D4A438FD93
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時間目チェック時に点滴が施行されていないのに気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CEA22F1D3C2CA2B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯勤務後、深夜帯看護師が巡視にて患者の点滴が急速落下しているのを発見した。準夜勤務中の巡視では０時の残量が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA6A6ACB4B6CA98
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示書の項目コメントを最後まで確認せずに条件確認済みとしてしまった。そのためその日から変更になった抗凝固剤の「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57E45A2442284380
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者一覧に挙がっていた軟膏処置を実施していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H670825E702496AFA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3.5時間目のチェックで、ヘパリン止めのダブルチェックをしたところ、指示票には終了60分前の指示であったことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8317C1B41E4D8583
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下で回腸ー結腸バイパス術施行後、１７時にＩＣＵ入室し全身管理を行う。糖尿病の既往はないが術後であり、高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83F4F74EBF802BFF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院前日、カルテで退院時処方がでていることを確認したが、日勤帯では病棟にあがってこず、準夜帯で上がってきた。退...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H946A05D3000E6180
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、3時間目ヘパリン止めがされていない事に気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE7A05725977AE2A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服を配薬をしようとした際に、配薬車の中に朝食後の内服薬が残っていたことに気づき、内服されていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3DB9E02A655BE64
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖スライディングの変更指示を見落としてしまい、インスリンを打ってしまった。
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