事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195FE3D88D1298E5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時にツロブテロールテープの更新時、前日のものを剥がそうと見たら一昨日の日付けのものがあった。 カートをみる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BC1E589D4683612
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院に向け内服薬の自己管理を行っており、内服時は薬袋から薬を出すのを看護師が見守り確認をしてから内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3380F5568F0FD699
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用済の麻薬貼付剤の紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H513E6DE7243D02C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊から帰院時、昼食後薬1回分(ロキソニン錠、ムコスタ錠)の内服忘れがあった。また、14時貼付指示のフェントス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97E29C5269110F9D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ディユロパッチ交換前日に貼付されていたディユロパッチが貼付されたおらず体幹やベット周囲探すも見つからず不明とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA202459BF8A5A45F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
同姓患者が二人おり、どちらも女性である。Aさんに毎日フランドルテープを貼用していた。Bさんにフランドルテープが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4635F1D12EB8233
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族の介助で食事を摂取しており、家族より下剤を一緒に内服すると言われ就前薬から下剤を取り出し手渡した。その際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8683CA8D867D18C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より、皮膚外用薬希望と診察中に聞いていた。処方する際に、該当薬剤を処方し忘れた。患者からの申し出で発覚し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD858B7315910D377
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬が7.5錠一包化されており、患者が一度に内服すると言われたため患者の手に乗せ、口腔内に入れ内服したのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC031994CE275F07
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
30mg/日でステロイド薬を内服している患者。二日間プレドニゾロンの休薬の指示有り。2日後から内服開始となるた...