事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111143ACF9DE8EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
創部痛の訴えがあり、ベッドサイドに鎮痛薬(ロキソニン、ムコスタ)があるとのことで、鎮痛薬の内服介助をした。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014B9273F37C3BC2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨幹部骨折で骨接合術施行。入院時より慢性白血病のため服用していたタグシナカカプセル200mgを中止してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08584C56F575DF09
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬内服確認時、1回/日、昼食後内服の薬2種類は内服した。しかし、3回/日、毎食後内服の炭酸水素ナトリウム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0E8A2619AA74AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はお薬カレンダーを利用して服薬を行っていた。服薬確認のため空袋はそのまま入れ看護師がその空袋を回収し破棄す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB26A9ECA360ABE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は薬箱に昼・夕・就寝前の薬を配薬していなかった。夜勤の看護師が薬箱を見て気づき、夕・就寝前は配薬し服用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6B66E7591D9CCF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、配薬し内服してもらうはずの子宮収縮止血薬の配薬を忘れた。1時に次勤務者が薬品カートを確認し指摘を受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11136858B7D9DDDA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後、指示簿で確認した・与薬していたワーファリン錠は、3.25mg固定になった旨を付箋で貼った。その際、付箋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A7ED641591FD25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕からプログラフカプセル内服開始の指示があり、前日に薬剤の指示と内服開始についての指示を看護師2名で受けた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1495589D7D22936C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともとワーファリン5.5錠(5mg1錠・0.5mg1錠の2錠)を内服。入院時中止し、退院前日4.5錠の変更(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17367FCC8CA8DBB0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が患者のところに行った際、それまで寝前定時内服していたリスパダールを中止可と説明したが、それを一般指示に入...