事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050B924A2C6C9926
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日患者はCVを留置した。看護師は点滴の指示を受けた際、主治医から抗生剤の指示を出したことを聞き実施する。準夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8639CC93F6A3C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時から11時までCVからイントラリポスを滴下する指示があった。前後フラッシュ用の生食があり、CV用のルートで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18304672D521E215
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はイレウス解除術後であり、縫合不全のため4日後に腹腔ドレナージ術施行後、ICU入室した。当時者は術後1日目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2275AEB9162AD9B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧コントロール指示が140から180コントロールであったが、160以上と勘違いしてペルジビンを再開し、申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28AEFC74A8FB294A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時半から入浴のため、CVカテーテルをへパロックし、持続点滴が外されていた。入浴後の持続点滴の再開と、呼吸機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H297ADC40D9D741FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。0時からソルデム3A500mlを40ml/hで投与できるよう合わせる。他の看護師が1時45分頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39287D11D0C4C124
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12〜12時でエルネオパ2号1000mlを持続投与していた。車椅子でトイレに行った際に滴下が遅くなったため早め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E5B8D2D01558D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CBB4F38353B1B09
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PI点滴の側管からミリスロールを0.3ml/hで児に投与していた。11時前に医師から0.2ml/hに流量変更に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H617E0C91A0E1307D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は輸液量を60ml/hで残量は破棄するように指示を出していた。夜勤の看護師は18時に訪室すると残量が多くあ...