事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0060F00C82BC95D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03580F389224211E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レベル■?30、コミュニケーションはできない患者。10時からの点滴を11時に挿入されているサーフローより施行す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086C7DCAD9C9DB7D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分のプレドニン５ｍｇ１Ａ、夜分プレドニン５ｍｇ０．５Ａの指示で投与中、朝の点滴時、カート内には夜分のラベル表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0F85F649435F34
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血後ドレナージ中の患者。点滴（カタクロット）を側管から4ｍｌ/ｈで持続点滴をおこなっていた。6時にエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E190740C3266710
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2209F604F6185E72
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
細菌性腸炎患者．腹水貯留．腹水減量目的にてステロイド投与中．当病棟では，９時以降時間指定のあるものについては日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3180A0A08DB6C7A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎日６時に水分バランスをだし医師に報告。ラシックス投与の有無を指示うけていた。当日も夜勤である新人看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51BCF4C49B4F2CD3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期で施行されていたリンデロン(4)4Aを施行しておらず、夜勤帯時に冷蔵庫に薬剤が残っているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5397D3119786C1AC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からの指示、８時間１００ｍｌ以下で静脈注射、次の日から２４時間で３００ｍｌ以下で静脈注射と指示が変更されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58CC2C62FC962EEA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時（日勤帯）にヴィーンF500ml、KN３号500ml×2処方され、直後に削除されていた。（インチャージ済...
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