事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C93A6D6BA411B4B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左白内障術後の６４歳女性のインシュリンを打ち忘れてしまった。 早番看護師がインシュリンを直前に打つと言い、受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F0574A336A294F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C1F79C05F38AD7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後にインスリンを投与することになっていたが、忘れてしまい投与しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H381469C46EFD014F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定1日３回の患者。昼の血糖値が178mg/dl、スケールを見たがスケール外であったので食事をしてもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE4011858587BEA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うのでおいておいてください』と申し送りし休憩に入った。 休憩から戻り患者が食事食べていたため居残りのスタッフに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63DF5F2DD7582BE3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時の血糖値96mg/ｄｌであった。スケールを確認する。実際2単位施行しなければならない。80~150mg/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H882EB85AAC66F21B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は21：00にランタス12単位の指示があったが忘れていた。23：15頃気づき施行する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EE1B4F74295D933
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時には昼食前の血糖測定、食事量のスケールでノボラピッドフレックスペン打つことは把握していた。昼食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB266EC30CA966FE0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝５時にインスリンの指示書を確認していた時、就寝前に固定でランタス４単位の指示が指示書に記載されているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAE5FF9E20C17FB2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時過ぎに消化器Drより翌日にCTコロノグラフィ-検査を入れ急遽夕食を大検食に変更し翌日朝昼欠食の指示を受け...
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