事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0950EB22B57B0AEB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケモのルートを通す時にハーセプチンとパクリタキセルが入った容器から１番目のハーセプチンではなく４番目のパクリタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1D2518276E6F60
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出業務で次の日の点滴を作成していた。その際に患者のラベルを間違えて他患者のラベルを貼って準備していた。点滴の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FEB7E23480F16AA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃に出ていた薬の処方をお昼前にパソコン上で確認をしていたが、先生がナースステーションにいなかったので後で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C7712479E2AFB1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝で処方切れの内服薬の続き処方について医師へ棒を立てて依頼していた。処方箋はリーダー席へ保管し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E38F1D936BA45D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤担当で、情報収集時に持参薬のチラーヂンとザイロリックに加えて、前日からウルソと酸化マグネシウム、炭酸水素ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135F5CA00BFA05A1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。経管栄養を施行中のため内服管理Aである。施設からの精神安定剤の持参薬がある。昼の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14DDA53FBE432603
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換のビカーボン輸液５００ｍｌを２３時半に交換した。０時に再度速度を確認したところ時間通りに滴下していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F654CD98DF534B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンのインスリンシリンジで持続的に投与している患者のシリンジを交換しようとした。薬袋に生理食塩水20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19079E572671D949
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00頃透析後薬剤を透析勤務者とトレーに入れて準備していた。当事者はフェジン40mg １Aと5％TZ20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A15A952CC22ACE1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科から手術当日の朝７時にアテネラートL20mg1錠を服用する指示があった。7時前に服用の確認に訪室すると「...
▲
page
top