事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1406D0C2B286E2ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食250mlの指示であったが、生食100mlを交付した。看護師が発見して未然防止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C8F9C8F80957AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のミキシングの際、リンデロン1A混注あり冷蔵庫内を確認すると同姓の他患者の名前が書いた袋にリンデロンが入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H668089C06739E47A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「セファゾリンNaバッグオーツカ」が処方されていた所を誤って、「セフメタゾンキット」を調剤し、監査でも気が付か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F85EF62E52077BE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、8時30分の患者観察で異常無く薬剤部へミキシングに伝票提出。9時10分、ミキシングできたと薬剤部から連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H819B4CB29A833E80
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮筋腫核出術で術中、術野でピトレシンを使用することになった。通常、生食100にピトレシン1Aに希釈して使用す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99421E3D9537BE3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期注射の鑑査時に、セフマゾン1g処方のところ、規格間違いの2gが調剤されていたが、見過ごして病棟に交付した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99869B7A7800E536
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルチバ注射用2mgバイアルを生食注シリンジ20ccに溶解すべきところ、溶解されていないまま麻酔中に投与をおこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B7FFB10DAD26ACB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医師から、指示コメントにて点滴薬剤使用時は指示をすると記載されていたが、情報を見落としてしまい調剤してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA87D98B2C8815D71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時更新の高カロリー輸液(エルネオパ2号)は普段であれば薬剤部で調剤し、前日に病棟へ上がってくるシステムであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA97DD843CC97C3A8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードに別の患者のラベル(ヒューマリンR)を貼って、ミキシングしてしまった。