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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0162D35075DDF40D
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者は意識状態が清明ではなく、病棟看護師が出棟前に記載した問診票を持参されていた。持参されていた問診票はすべて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCF84A4E3CF9CDE
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
金属トレイのMR室への持ち込み。 3歳の男児のMR検査前に前室にてMR用寝台の上で鎮静を行った。男児が寝たのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H356DAC594149F398
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
16時頃、看護師の介助のもと患者がストレッチャーでMRI検査室に降りてこられた。検査項目は全脊椎で、オーダーに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H368D6A983CA61782
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
午後4時頃、MRI待合室にて乳房の造影MRI撮影のため研修医が左前腕よりライン確保した。MRI担当技師はライン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H862A541D7C9FB638
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
乳腺ダイナミック検査を目的に、入室前に放射線科研修医が静脈路の確保を行った。検査室入室し、約15分の単純撮影後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9053FCD27B7A9567
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI造影検査で患者に造影剤を点滴ラインから投与する際に,患者に流れる方向に三方活栓を調整したつもりで三方活栓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92070B3AD38A9262
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
21時MRI予約時間になっても呼ばれないと救急外来で立腹される。 午前9時を午後に○印をつけていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5C48D1C30CD2153
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
検査時脳梗塞疑いにて緊急の頭部MRIにて来棟の患者である。 MRI実施前チェックリストに従い確認を行った。3、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBC26AEC8489DB2C
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者の頭部MRI検査を行う際、MRI装置に間違ったID番号を入力。そのままその画像をサーバに転送してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF27F26BCD6A6668
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
取り決めにより、造影のルート確保のために依頼の医師に連絡することになっているためA医師に連絡。Ope中とのこと...