事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D0C4D4A438FD93
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時間目チェック時に点滴が施行されていないのに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C2EDA69D69FAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ13時から14時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0950EB22B57B0AEB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモのルートを通す時にハーセプチンとパクリタキセルが入った容器から1番目のハーセプチンではなく4番目のパクリタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6B66E7591D9CCF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、配薬し内服してもらうはずの子宮収縮止血薬の配薬を忘れた。1時に次勤務者が薬品カートを確認し指摘を受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D2518276E6F60
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出業務で次の日の点滴を作成していた。その際に患者のラベルを間違えて他患者のラベルを貼って準備していた。点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEB7E23480F16AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃に出ていた薬の処方をお昼前にパソコン上で確認をしていたが、先生がナースステーションにいなかったので後で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C7712479E2AFB1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝で処方切れの内服薬の続き処方について医師へ棒を立てて依頼していた。処方箋はリーダー席へ保管し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E38F1D936BA45D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤担当で、情報収集時に持参薬のチラーヂンとザイロリックに加えて、前日からウルソと酸化マグネシウム、炭酸水素ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17367FCC8CA8DBB0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が患者のところに行った際、それまで寝前定時内服していたリスパダールを中止可と説明したが、それを一般指示に入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19B3A579AD1FD02D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前デイルームに行くと薬が1錠落ちており本人が拾ってくれと訴える。朝食後薬のラシックスであった。本人は朝1錠...