事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F791679341CD6F4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤済み麻薬保管場所から内用液剤容器に入ったアヘンチンキをとりだすときに、容器が床に落下した。落下直後に目視で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F91E5D893AAB20
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の1包化から1種類中止となったが、1包化の中から別の薬剤を取りだしていた。看護師が発見して未然防止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13DBA2B4EDCB3301
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中、カリメート21包のところ7包調剤して払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1406D0C2B286E2ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食250mlの指示であったが、生食100mlを交付した。看護師が発見して未然防止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6552FA04A5322C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分、ムコダイン250mg6錠8日分の処方が出た。48錠調剤すべきところ誤って84錠取り揃え、検薬者も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2145E2A1C55CF5DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ラシックス40mg 2錠分2」で服用の内服薬を「ラシックス20mg 2錠分2」で処方を発行した。患者は正しく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EA0850710772D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方箋の調剤の際、「イソジンガーグル液7% 250mL」を調剤するべきところを、誤って「イソジン液10% ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259F3AFE09E9D036
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワイパックスの薬袋に、ワイパックスとフルニトラゼパムが混在していた・看護師が発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29FC45E971D58663
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
RP1アダラ?ト10mg 1錠頓用3回分 3錠入れるべきのところに10回分と見誤り10錠入れてしまい病棟に上げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A983C684DDA3708
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局でレ二ベースが14錠調剤されるべきところ12錠しかなかったことを見落とした。