事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0060F00C82BC95D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E190740C3266710
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18304672D521E215
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はイレウス解除術後であり、縫合不全のため4日後に腹腔ドレナージ術施行後、ＩＣＵ入室した。当時者は術後１日目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214CB7670DE9BB83
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師から加湿器をつける事を言われ準備した。患者についてる加湿器の機械が設置するとエラーがでてしまった為あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2275AEB9162AD9B8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧コントロール指示が１４０から１８０コントロールであったが、１６０以上と勘違いしてペルジビンを再開し、申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2375644B47BBCB33
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を誤って破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A2997349B3AF0D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝に５時２０頃から経管栄養を投与した。 ７時４５分頃に投与終了した。その後、経腸用輸液セットと一緒に胃瘻チュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C251E4B2A67A20C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Fベッドにいた患者のセントラルモニターの登録をDベッドに移動するときに、間違えてCベッドに移動させた。すでにD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47B3024036E150BA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与中の塩酸モルヒネを余分に作成してしまう。塩酸モルヒネの残が少ないと思い、交換用に作成するが再度確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C408197F32CF53D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
条件設定エラー
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