事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15383503859E219C
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膀胱潅流中で尿の色調は血性であった。必要に応じて緊急手術になると家族には説明されていた。食事制限がなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35B1180B80B77E4E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術用ベッド間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392F5AD0B1442689
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の手術にて外科用イメージで術中透視を行った際に、外科用イメージが壊れてしまい透視が出なってしまった。透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ACD738F9037BDF4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科、脳神経外科、形成外科による副咽頭間隙腫瘍摘出術が実施された。開頭手術時、医師が頭蓋骨に穴を空けるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H638D62ECB5D4245D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術出棟時に指示のあった抗生剤ラセナゾリン1gと生理食塩水のダブルチェックを行わず,抗生剤ラセナゾリン1gを生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H819B4CB29A833E80
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮筋腫核出術で術中、術野でピトレシンを使用することになった。通常、生食100にピトレシン1Aに希釈して使用す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85FEB4C71594DA1A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨骨幹部骨折(整形外科)にて13:05に入室し、全身麻酔下で骨折観血的手術(髄内釘)施行の患者であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99869B7A7800E536
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルチバ注射用2mgバイアルを生食注シリンジ20ccに溶解すべきところ、溶解されていないまま麻酔中に投与をおこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE2C7F7B52167F44
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術用ベッドの設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4F081FEB1658F15
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊椎手術準備の為、器械をカウントしていた。器械コンティナ内に金属片が入っているのを発見した。カウントを中断し、...