事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135F5CA00BFA05A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。経管栄養を施行中のため内服管理Aである。施設からの精神安定剤の持参薬がある。昼の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C8F9C8F80957AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のミキシングの際、リンデロン1A混注あり冷蔵庫内を確認すると同姓の他患者の名前が書いた袋にリンデロンが入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6552FA04A5322C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分、ムコダイン250mg6錠8日分の処方が出た。48錠調剤すべきところ誤って84錠取り揃え、検薬者も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A55D4559A5ACA41
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C0327DD7B5E3061
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩モヒを開始する患者があり新人に説明しながらミキシングを行っていた。生食500塩モヒのボトルは間違いなくミキシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3704F3471C81C3B3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を投与する患者が二人いたが間違えて違う患者の点滴を患者のベッドサイドに運んだ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51BCF4C49B4F2CD3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期で施行されていたリンデロン(4)4Aを施行しておらず、夜勤帯時に冷蔵庫に薬剤が残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5756E2D95C2113C6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H699B341640EBD526
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈内持続点滴にインスリン混注の指示があり、インスリンの量を間違えて混注した。施行時におかしいと思い確認に戻り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70B8D218EEC4BA24
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時頃、薬局から定期処方薬がきたので、患者本人管理分と配薬分との仕分け作業をした。 17時頃、眠前に服用する...