事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0C39508239E1FB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
【血液凝固阻止剤・抗血小板剤】【持参薬関連事故】手術予定の患者。プラビックス1T1×朝内服中であるが、中止して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49DEFD3BDE6E385F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のため予約入院された患者。既往に循環器疾患があり、当院の内科にて服薬コントロール中であった。 10日前の術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H514D24A9F32AC91E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸管理中の患者。看護師とMEが共に人工呼吸器チェックリストに沿って機器作動確認中、呼気弁周囲か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57885EE9F96C2D52
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師に他の患者の抗生剤が繋がっている事を指摘され誤って施行していることに気付いた。誤って抗生剤が繋がっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79551B734E96641C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後に配薬があるということを忘れていた。時間がたってから配薬を忘れていることに気付き、配薬ボックスをみたが中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDBA78D62E84F3EE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
テンポラリーペースメーカーの自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDDE1F7D3097C55E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎖骨下からCV挿入中の患者。メインの点滴が輸液ポンプで25ml/Hで投与中であった。10時、ポンプを一度オフに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE76819D8361BBDBA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASO帰室後よりヘパリン加メニューに変更の指示あり。19時ソルデム6 60ml/hよりヘパリン加ソルデム3A2...