事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0041B62174946ECE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン(100)のところをバファリン(81)に取り間違えてしまい、間違いに気付かず患者に渡してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DA9C5E5AE7D186
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRIオーダーに体内物有無に関する入力がなかった。患者も体内金属はないと話していたがMRIの問診にて動脈瘤クリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0C39508239E1FB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
【血液凝固阻止剤・抗血小板剤】【持参薬関連事故】手術予定の患者。プラビックス1T1×朝内服中であるが、中止して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2110A8CBDD5B4D6C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔にて手術予定であり、麻酔科医師が麻薬の処方をされてカルテファイルに入れていた。前投薬のソセゴンの指示は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4BC06CF739ECFC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、人工膝関節置換術の器械出しを行った。 脛骨はTMティビアルインパクターをインプラントに設置し、そのインパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CEB0FFE46E4F2C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射用オノアクト50mgが4瓶のところ、注射用オノアクト50mg3瓶と、リコモジュリン点滴静注用12800「血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CFF3AFDA9A7D0FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダールОD錠2mg 2錠×2の指示あり。 本日夕より内服開始患者。夕のセット分にリスパダール2錠セットあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49DEFD3BDE6E385F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のため予約入院された患者。既往に循環器疾患があり、当院の内科にて服薬コントロール中であった。 10日前の術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H514D24A9F32AC91E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸管理中の患者。看護師とMEが共に人工呼吸器チェックリストに沿って機器作動確認中、呼気弁周囲か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57885EE9F96C2D52
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師に他の患者の抗生剤が繋がっている事を指摘され誤って施行していることに気付いた。誤って抗生剤が繋がっていた...