事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3A9D1F005C1D6B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
変更した三方活栓の方向が誤っていた。 変更時に確認が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5673D0136F94AA60
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔導入時、筋弛緩薬を投与すべき時にネオシネジンのシリンジを手にした。その時点で薬剤の違いに気づき投与しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E33B9FF304DAA2D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
カクテル実施前に自己にて注射画面を確認しなかったこと。注射画面の確認は通常行っているが、この時行わなかったのは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A2014A2678A875E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師は処方箋のみでしか確認しておらず、前回の処方箋からは確認していなかったため、処方の種類が変わっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80F27F12995B9F2C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
重要な薬であることは理解しおかしいことに気づきながら確認を後回しにしてしまった。次回開始薬BOXやその他詰め所...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2568BA26F36D663
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋と薬剤が合っているかどうかの確認不足。 薬局へと返却する前に、カートに返却物以外の物が残っていないかどう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD401EF5CA137C20E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックの方法を注射箋のみで実施し、指示箋での確認を怠った。組成配分もラベルに未記入であった。混合する前...