事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064751A85B5874C7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者A（麻薬処方箋：塩酸モルヒネ 50mg／5ml 3管 3日分）と患者B（麻薬処方箋：塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A95B786BD6F9C8C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が抗生剤をオーダー後、アレルギーの問診と医師への確認を忘れてしまい、Ｐｔに投与回数が未記入の注射伝票を渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2D7118BE801A55
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
確認を怠った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDC7D5BFBA17026
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺腺癌に対する化学療法として、2次治療でカルボプラチンとペメトレキセド併用治療1コース目を開始した。1コース目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A3A9D1F005C1D6B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変更した三方活栓の方向が誤っていた。 変更時に確認が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF5F3C68F4CDDD0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋に記載のある薬剤名まで確認をせず、うえから順に薬を入れてしまったことが要因と考えられる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E67C0A02A687FAF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察時主治医がアルコール禁忌についての確認をしていない。薬剤師からの薬剤指導もあったが、アルコール綿花の使用に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H512246B2FEAFD3A6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬使用中の患者。レスキュー薬のオキノーム5 mgが7包処方分と10包処方分があった。（それぞれ同一患者のもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5673D0136F94AA60
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔導入時、筋弛緩薬を投与すべき時にネオシネジンのシリンジを手にした。その時点で薬剤の違いに気づき投与しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E33B9FF304DAA2D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カクテル実施前に自己にて注射画面を確認しなかったこと。注射画面の確認は通常行っているが、この時行わなかったのは...
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