事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30240B2F2407A198
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血時のダブルチェック忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331FE0F0628F3515
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシス・多発性筋炎にて気管切開術施行し在宅人工呼吸器使用中の患者。人工呼吸器には酸素２Lが投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3360E364D1AFD866
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CHDF駆動中、チャンバーの液面を下げる際にコッヘルで止め、液面を下げた。その後に、コッヘルを外し忘れており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F6687450E848D96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシス・多発性筋炎にて気管切開術施行し在宅人工呼吸器使用中の患者。人工呼吸器には酸素２Lが投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC50CD5C673D58F31
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
血液内科のドナーの自己血のバーコードが認証されなかった。看護師を変えても認証出来ず。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD401EF5CA137C20E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックの方法を注射箋のみで実施し、指示箋での確認を怠った。組成配分もラベルに未記入であった。混合する前...
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