事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11627AD839F96A6C
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
不注意
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273E5611A9A442EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心嚢内血管処理の際にペンローズの行方に注意が足りなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B8C07B60C5503F2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科リスト係は業者に左とオーダーしたが、中間業者は右と理解している。メーカーは執刀医と手術の打ち合わせを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H537EDCC48A3674AA
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
手術出診前手術チェックリストを再度確認時ネームバンドが装着していることは確認したが、それを本人のものと思い込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55C081499FC81AAA
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
訪問時には、術前のICが行われておらず、承諾書類の確認は出来なかった。 訪問当日の朝から採血を拒否しており、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5673D0136F94AA60
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔導入時、筋弛緩薬を投与すべき時にネオシネジンのシリンジを手にした。その時点で薬剤の違いに気づき投与しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7320AF448BDF9BD8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て時は、ロックレンチとトルクレンチを用い、２回締めることは知っていた。通常であると、組み立てた方法の逆で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FE36D370C4D0064
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
週末外泊されており、帰院時にネームバンドの装着間違いが起こったことが考えられる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5CDA1D2F7FF6AC2
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
17時頃、手術室では、心臓血管外科緊急手術と産科危機的出血患者の救急搬送が重なり、それぞれの患者に多量の輸血製...
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